Cooperativa médica sofre nova condenação por negar tratamento para paciente

A 3ª Câmara de Direito Civil do Tribunal de Justiça manteve decisão da Comarca de Blumenau, que determinou à Unimed de Blumenau - Cooperativa de Trabalho Médico, que autorize e custeie os gastos das injeções intravítreas necessárias ao tratamento médico solicitados por Dietmar Jacobsen, bem como o pagamento de indenização por danos materiais no valor R$ 11 mil.

Jacobsen firmou com a Unimed um contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares, com cobertura, dentre outras, para tratamentos oftalmológicos. Em consulta médica, foi diagnosticada degeneração macular no seu olho esquerdo, lesão que poderia ocasionar cegueira.

Disse que a cooperativa médica não autorizou o tratamento sob o argumento de que o procedimento não constava no rol da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS). Assim, necessitou buscar empréstimo financeiro junto a parentes, para custear as duas primeiras sessões, no valor de R$ 11 mil. Por último, afirmou a existência de cobertura para doença apresentada ou do procedimento indicado.

A Unimed, por suas vez, alegou que a negativa de cobertura ocorreu em virtude de o tratamento não constar no rol da ANS e o contrato entabulado entre as partes não prever o tipo de procedimento requerido. Mencionou, ainda, que o ressarcimento dos valores despendidos pelo autor não pode ocorrer integralmente, em razão de o procedimento, realizado em caráter particular, possuir um custo mais elevado do que aqueles realizados sob a sua gerência.

Para o relator do recurso, desembargador Fernando Carioni, a argumentação da cooperativa médica não merece ser acolhida, pois os procedimentos listados pela ANS não estabelecem um ápice, mas, sim, um patamar mínimo.

"Somente em caso de exclusão expressa poder-se-ia discutir acerca da nulidade da cláusula, inclusive trazendo à baila a questão referente ao rol de procedimentos de saúde a serem adotadas pelas operadoras destes planos", sintetizou o magistrado.

Em seu voto, o relator disse que, embora não haja previsão contratual específica para o tratamento, por haver disposição genérica para a cobertura oftalmológica, "é inviável o acolhimento da pretensão da ré. Isso porque, o tratamento requerido consiste em um desdobramento do tratamento principal, qual seja, o oftalmológico, que se encontra expressamente autorizado no contrato". (Apelação Cível n.