Unimed é condenada a custear tratamento para criança com malformação congênita

A 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE) manteve decisão que obriga a Unimed Fortaleza a custear fisioterapia neuromotora (método TheraSuit) para criança diagnosticada com mielomeningocele. Além disso, terá que pagar indenização moral de R$ 10 mil por negar o tratamento. A decisão foi proferida nessa quarta-feira (19/07).

Para o relator do processo, desembargador Heráclito Vieira de Sousa Neto, o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não pode excluir o tipo de tratamento que deverá ser realizado para obtenção da respectiva cura.

De acordo com o processo, a paciente, portadora de uma malformação congênita que resulta na formação de uma bolsa nas costas, é beneficiária do plano de saúde na qualidade de dependente. Após recomendação médica de que o método TheraSuit seria indicado para o tratamento, a mãe solicitou o procedimento junto à operadora, mas mesmo diante da urgência, teve o pedido negado. A Unimed alegou que o mecanismo não possui cobertura do rol de procedimentos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Com isso, a genitora ingressou com ação na Justiça requerendo, em sede de tutela antecipada, a autorização e o custeio do tratamento completo.

Na contestação, a empresa apresentou os mesmos argumentos utilizados para negar o serviço. Acrescentou ainda que a paciente requer a realização do método em clínica e com profissionais não credenciados.

Em julho de 2015, o Juízo da 21ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza concedeu a tutela antecipada para o fornecimento do serviço, fixando multa diária de R$ 1 mil, caso a medida fosse descumprida. Em março deste ano, ao julgar o mérito do processo, tornou definitiva a liminar concedida. Também condenou a Unimed a autorizar e custear integralmente o tratamento proposto, além de providenciar as despesas e materiais necessários para o procedimento. Também determinou o pagamento de R$ 10 mil por danos morais.

Com o objetivo de reformar a sentença, o plano de saúde ingressou com apelação (nº 0171883-48.2015.8.06.0001) no TJCE. Alegou não ter obrigação contratual de custear fora da rede credenciada.

Ao apreciar o caso, o colegiado da 1ª Câmara de Direito Privado manteve integralmente a sentença de 1º grau. A contratação para cobertura de determinada doença não pode vincular o precedimento a ser realizado, devendo ser adotado o que for mais adequado à sua finalidade, desde que recomendado pelo profissional de saúde responsável pelo tratamento.